破除“以藥補醫(yī)”不僅是取消藥品加成,而必須同步建立公立醫(yī)院的補償機制,完善藥品的采購方式,改變醫(yī)保支付方式
“北京市醫(yī)改放大招了!”日前,《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》公布,方案明確所有在京公立醫(yī)院實施醫(yī)藥分開,到2017年底全面破除“以藥補醫(yī)”機制。
北京市集中了大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,好醫(yī)院、好醫(yī)生、好技術(shù)扎堆?!叭珖嗣裆蠀f(xié)和”“留著最后一口氣、最后一筆錢到北京看病”,雖然夸張,卻也折射普遍現(xiàn)象。北京市的醫(yī)改舉措,因此格外引人關(guān)注。
此次方案總結(jié)了北京友誼醫(yī)院等5家醫(yī)院的試點經(jīng)驗,用醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動,改革管理體制,治“以藥補醫(yī)”頑疾。在此基礎(chǔ)上,推出防止“有病亂投醫(yī)”的分級診療、完善醫(yī)生薪酬體系。不僅回應(yīng)了各方關(guān)切,也讓人充滿期待。
我國的“以藥補醫(yī)”,要從1954年開始算起。當(dāng)時醫(yī)療機構(gòu)實行收支兩條線,財政對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行補貼,同時允許醫(yī)療機構(gòu)將藥品價格的15%加成留用。上世紀(jì)80年代后期,政府投入占比越來越少,醫(yī)院運行成本卻越來越高。醫(yī)院要“養(yǎng)活自己”,一個重要的收入渠道,就是藥品加成收入以及醫(yī)療服務(wù)收入。而醫(yī)療服務(wù)即各種醫(yī)療活動的費用一直比較低廉,相應(yīng)的是,藥品、耗材的收入節(jié)節(jié)攀高。目前,這已占據(jù)醫(yī)院收入的四成以上,成為醫(yī)院的收入大頭。
在很多發(fā)達(dá)國家,醫(yī)院藥品收入一般只占10%—20%,醫(yī)療服務(wù)收入反而占大頭,醫(yī)院“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”,收支結(jié)構(gòu)合理,醫(yī)生因而能夠也愿意專心治病。而在“以藥補醫(yī)”機制下,醫(yī)院收入與藥品收入直接掛鉤,醫(yī)院通過多開藥、用貴藥增加收入,不規(guī)范的診療行為難以避免??床≡絹碓劫F,醫(yī)患關(guān)系惡化,并形成灰色的藥品購銷利益鏈,影響了醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。要打破“藥品利益”,醫(yī)院、醫(yī)生、藥商、患者、政府就可能“一損俱損”。歷史與現(xiàn)實的原因、復(fù)雜而交錯的利益,考驗著改革的智慧、勇氣和決心。
2012年,北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家公立醫(yī)院試點醫(yī)藥分開改革,取消藥品加成,同時設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費,由醫(yī)保實時補償。改革成效明顯,截至去年10月門診患者的次均醫(yī)療費減少54元,下降12.6%,次均藥費減少83元,下降27.6%,住院患者例均醫(yī)療費減少1706元。15%的藥品加成,整體“平移”為醫(yī)事服務(wù)費。這樣“暗賬變明賬”的利益計算,讓制度設(shè)計更科學(xué)合理,給了自我革命以底氣和勇氣。
不過,這樣的改革舉措,僅僅是成功的第一步,仍有很多現(xiàn)實的問題待解。醫(yī)藥分開改革,讓這些試點醫(yī)院成為藥費洼地,很多人尤其是外地患者,到別的醫(yī)院看病,到試點醫(yī)院抓藥。另外,醫(yī)療服務(wù)價格、藥品采購方式、支付方式改革等,還沒有進(jìn)一步開展,難以從根本上形成合理的收入結(jié)構(gòu),并最終倒逼出管理機制的轉(zhuǎn)變。
從這個角度看,治療“以藥補醫(yī)”的頑疾,不是單純?nèi)∠幤芳映?,必須同步建立公立醫(yī)院的補償機制,完善藥品的采購方式,改變醫(yī)保支付方式,才不致“按下葫蘆浮起瓢”。如果沒有“三醫(yī)”聯(lián)動及財政、人事、分配等配套措施的改革,就難免“換湯不換藥”,讓改革難以落地。而北京改革試點的經(jīng)驗也表明,唯有把各個環(huán)節(jié)、各方利益都納入“改革一盤棋”,才有可能把這盤棋下活、下好。
如何總結(jié)經(jīng)驗,牽住醫(yī)改“牛鼻子”,打好這場點、線、面結(jié)合的戰(zhàn)役,解決這個“世界級難題”,實屬不易。在剛剛結(jié)束的全國兩會上,福建三明的醫(yī)改廣受代表委員好評。情況更加復(fù)雜的北京,能否成就“北京經(jīng)驗”,破除“以藥補醫(yī)”機制,實現(xiàn)患者、醫(yī)務(wù)人員、政府“三滿意”的效果,我們充滿期待。